摘 要：短期健康險中的“藥轉(zhuǎn)保”合作模式，變相給藥品降價，保險只是一種手段和通道。由于保險公司不掌握自主定價權(quán)、也未實質(zhì)參與風險管理，導(dǎo)致業(yè)務(wù)風險凸顯，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注

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文｜丁艷 楊芮

編輯｜袁滿

短期健康險中的一類通道業(yè)務(wù)將經(jīng)歷新一輪排查和規(guī)范。

8月9日，銀保監(jiān)會財險部下發(fā)的《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風險的通報》（下稱《通報》）引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注和熱議。《通報》指出，近期，在對部分公司短期健康險業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，財險部及相關(guān)銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

據(jù)《財經(jīng)》記者從藥企、險企等多位業(yè)內(nèi)人士處了解，目前這類業(yè)務(wù)在業(yè)內(nèi)沒有成文的叫法，主要稱之為“藥品險”，屬于一類“藥轉(zhuǎn)保”類通道業(yè)務(wù)。

根據(jù)《通報》，具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。并且在實際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

銀保監(jiān)會在《通報》中強調(diào)，各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)。并要求，各公司于8月19日前，將自查整改報告報送銀保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部及屬地銀保監(jiān)局。

“‘藥轉(zhuǎn)保’休矣”“鎂信健康和藥聯(lián)健康壓力好大”“一票投機業(yè)務(wù)要被暫停了”“一些財險公司的保費又難沖了”……該文件一出，業(yè)內(nèi)議論如潮。部分財險公司在高保費規(guī)模和相伴的高賠付風險的仿徨之下各自抉擇，這類悖逆保險原理的通道業(yè)務(wù)或出現(xiàn)暫停潮后，財險公司的創(chuàng)新將更加回歸保險本源。

“偽保險”業(yè)務(wù)實現(xiàn)藥品打折

據(jù)《財經(jīng)》記者多方了解，《通報》中所提及的模式被業(yè)內(nèi)稱為“藥轉(zhuǎn)保”，在藥企端一般被劃分在創(chuàng)新支付項目中。據(jù)一位藥企高層分析，其實這類合作模式的本質(zhì)是給藥品降價，保險只是一種手段和通道。

對于該類業(yè)務(wù)形成邏輯，上述頭部財險公司產(chǎn)品開發(fā)中層指出，藥企的藥品價格不能隨便降，所以促銷費用的話需要路徑，上述業(yè)務(wù)就是一類路徑，但這類一般主要涉及進口藥種類。另外一類普藥涉及的規(guī)模更大，主要的業(yè)務(wù)邏輯在于避稅，保險和藥品稅率的差別是該類業(yè)務(wù)核心點之一。

據(jù)《財經(jīng)》記者了解，該類業(yè)務(wù)在財險公司已存在幾年了，屬于純通道業(yè)務(wù)，相當于借助保險公司牌照經(jīng)營的邏輯。一位財險業(yè)內(nèi)資深人士對《財經(jīng)》記者表示，該類業(yè)務(wù)最早是重慶人保財險方面涉及，做該類業(yè)務(wù)較多的財險公司業(yè)務(wù)模式本質(zhì)邏輯一樣，但各家包裝不同。

據(jù)一位中小財險公司人士分析，這類業(yè)務(wù)產(chǎn)生的原因是多方需求交織而成。對保險機構(gòu)而言有保費，對藥企而言能夠促進銷售，中介的話賺了“過路費”。“保險公司做該類業(yè)務(wù)主要是為了保費數(shù)據(jù)好看而已”，上述財險業(yè)內(nèi)資深人士如是說。

“除了避稅之外，有一些產(chǎn)品的賠付率超過100%，大多數(shù)產(chǎn)品的賠付率都到了103%，這對保險公司而言無疑就是虧損了。從三方公司的角度，鎂信和藥聯(lián)是受影響比較大的，涉及規(guī)模超過十億元。”據(jù)一位三方健康管理公司人士透露。同時，一位資深業(yè)內(nèi)人士指出，后期帶特藥條款保險應(yīng)該都要重新檢視。

據(jù)一位財險業(yè)人士指出，鎂信健康的一款“福利金”即為該類“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品之一。據(jù)《財經(jīng)》記者查詢該“福利金”申請流程發(fā)現(xiàn)，其項目介紹中指出，可善挺患者參加康付健康作為投保人的費用補償型團險后，因遵醫(yī)囑使用可善挺治療所產(chǎn)生的自費購藥部分的費用。

（圖片來源：鎂信健康微信公號）

再以一款“小肺無憂保”產(chǎn)品為例，其通過定制化兩年的用藥計劃，只需分三期支付，可節(jié)省最多26.24萬的藥費保障。

（圖片來源：橡樹好藥微信公號）

據(jù)一位大型財險公司人士分析，這類產(chǎn)品的特點是針對已有用藥需求的人群用保險的方式來實現(xiàn)藥品打折。

涉及兩類風險，監(jiān)管出手

在健康險整體保費增速放緩的背景下，短期健康險的保費增速“逆襲”。銀保監(jiān)會最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財險公司的健康險（皆為短期健康險）保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司整體業(yè)務(wù)增速（9.4%），也高于全行業(yè)整體健康險保費增速（4%）。

短期健康險呈現(xiàn)“低賠付、高成本”的特征，短期健康險在今年初已經(jīng)歷過一輪整頓。今年初，銀保監(jiān)會發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》中強調(diào)了短期健康保險業(yè)務(wù)的規(guī)范經(jīng)營，并對產(chǎn)品續(xù)保、銷售行為、核保理賠等進行了進一步的規(guī)范，并要求要求保險公司每半年披露短期健康保險業(yè)務(wù)整體賠付率，接受社會監(jiān)督。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，對于財險公司而言，短期健康險是發(fā)展非車險業(yè)務(wù)的重要抓手。上述業(yè)務(wù)模式在短期健康險業(yè)務(wù)中的比例并不高，但亦有貢獻度。

一位財險公司副總裁對《財經(jīng)》記者表示，目前這類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)在整個行業(yè)占比不高，部分中小險企別的保險業(yè)務(wù)帶不動，所以用這類保險業(yè)務(wù)沖規(guī)模。其次，這類保險實際捆綁了藥品供應(yīng)商利益，一般限定消費者在限定平臺買藥，預(yù)計這期間已經(jīng)出現(xiàn)了部分利益方面的捆綁，所以導(dǎo)致銀保監(jiān)會下定決心出手監(jiān)管。另外，該類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)稅務(wù)風險較大，將增值稅抵扣當成手段，這種純套稅手段不可取，最終稅費受益人為保險公司。

一位資深財險產(chǎn)品開發(fā)人士對《財經(jīng)》記者表示，該類業(yè)務(wù)是基于當下保費考核壓力的產(chǎn)物。因該類產(chǎn)品理賠結(jié)果確定，相當于左手收入100元，右手99元理賠出去，所以部分保險公司在保費考核壓力之下，借力該類業(yè)務(wù)拓展公司保費規(guī)模，但該類產(chǎn)品并未給險企帶來盈利，實際是虛增保費。一些產(chǎn)品的設(shè)計賠付率超過100%的話，保險公司還承擔了虧損的風險。

悖逆保險基本原理以及保險公司風險管控缺失是目前該類業(yè)務(wù)存在的兩大風險，上述《通報》指出，公司通過與有關(guān)機構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。

具體而言，一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則（即保險人承保的危險或者保險合同約定的給付保險金的條件的發(fā)生與否，均為不確定）等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。

二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風險的基本功能作用。

對此，銀保監(jiān)會方面強調(diào)，各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護行業(yè)良好社會形象。各公司自查整改報告應(yīng)于8月19日前報送。同時，銀保監(jiān)會指出，各銀保監(jiān)局要持續(xù)關(guān)注此類業(yè)務(wù)情況，強化風險監(jiān)測和監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)監(jiān)管措施或予以行政處罰。

對于下一步的工作安排，銀保監(jiān)會方面表示，各財產(chǎn)保險公司應(yīng)緊緊圍繞保險保障本源開展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險人的風險特點，持續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品、體現(xiàn)風險保障責任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康保險業(yè)務(wù)。

(作者為《財經(jīng)》記者)

標簽： 監(jiān)管叫停藥費轉(zhuǎn)保費 短期健康險被排查 財產(chǎn)保險公司